2020年11月27日更新

通所介護計画書の書き方から様式までご紹介

通所介護計画書を初めて作成する方は、何を書いていいかわからず時間がかかってしまいがち。面倒な業務だと感じている方も多いと思います。そこで今回は、デイサービスにおける通所介護計画書の書き方と記載の注意点についてわかりやすくご紹介します。通所介護計画書は、利用者や家族、ケアマネジャーから信頼を得るために必要不可欠な書類です。きちんと計画書作成のポイントを理解していきましょう。

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通所介護計画書とは

通所介護計画書

通所介護計画書とは、デイサービスの管理者が中心となり、ケアプラン(居宅サービス計画書)を参考にしながら事業所で利用者様の心身の状況やご家族の希望・要望などをアセスメントして作成する書類のことです。

通所介護計画書には、本人と家族の要望を考慮した目標やデイサービスでの1日のプログラム、ケアの注意点、1ヶ月ごとの変化などを記載します。

 

通所介護計画書のほかにも、加算算定するための個別機能訓練計画書口腔機能向上計画書などの計画書があるのをご存知ですか?

個別機能訓練計画書は、個別機能訓練加算ⅠまたはⅡを算定するために必要な計画書ですが、通所介護計画書にそれに相当する内容を記載していれば、これらの加算を算定することもできます。

▼通所介護計画書の様式・ひな形は、平成27年度に厚生労働省より別紙様式4が提示されています。こちらより資料をダウンロードください。

通所介護計画書の様式・ひな形ダウンロードはこちら

厚生労働省「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」(老振発第0327第2号平成27年3月27日)

 

通所介護計画書の目的について

通所介護計画書の目的は、デイサービスでサービスを提供する前に、通所介護計画書の内容を本人・家族に説明し、同意をもらうことでサービスを提供することができますし、その後どのような変化があったのか経過を報告、同意書としても活用する大切な書類です。

 

通所介護計画書の主な目的

(1)基本報酬の算定のため
小規模・通常規模・大規模など、デイサービスの規模によって基本報酬が異なります。この基本報酬を算定するためには、人員基準のほかに通所介護計画書の作成が必須となります。

(2)利用者・家族に安心感を与えるため
通所介護計画書で立案したサービスのプラン、その後の変化を本人・家族へ説明することにより、どのようなケア・サービスを提供しているのか明確になります。デイサービスを運営する側には、説明責任があります。計画書によってその責任を果たし、より安心感を持ってサービスを利用していただきましょう。


(3)ケアマネからの信頼を得るため
通所介護計画書は、担当のケアマネと情報交換ができるツールです。ケアマネが作成するケアプランは、本人・家族の希望が明確に立案されているので、そのケアプランに沿った通所介護計画書を作成することで、デイサービスは「個々の利用者に合わせた対応ができるデイサービスだ」という評価と信頼感をケアマネから得ることができます。

(4)スタッフのケア・サービスの質を向上させるため
通所介護計画書は、一人ひとりの希望・要望に沿ってプランを立てます。そのためデイサービスのスタッフ全員がこの計画を把握することで、目標に合わせたケアの方法など、サービスとしてしなければならないことが明確になります。スタッフによって「言っていること、やっていることが違う」というクレームがなくなることで、利用者も希望通りのサービスを安心して受けることができます。

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事業所に合わせたサービス提供スケジュールの時間割テンプレートを作成し、計画書作成時に選択できます。

※もちろん個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱにも対応しています。

 

通所介護計画書の作成手順

通所介護計画書

通所介護計画書の記載項目には、「作成日」「作成者」「利用者の基本情報」「本人・家族の希望」「医学的リスク」「目標・達成度」「サービス提供内容」「送迎の有無」「実施後の変化」など様々な項目があります。

基本的には、デイサービスの生活相談員が中心となり、看護職員や介護職員などの職員とミーティングを行い、協働して目標設定や実施時間、実施方法などを立案していきます。

通所介護計画書を作成するための5つの手順

通所介護計画書を初めて作成する方のために、事前の情報収集から作成までの5つのステップをご紹介します。

(1)ケアプランからの情報収集

利用者様の身体状況、障害高齢者日常生活自立度などの基本情報(※1)を、担当のケアマからいただくケアプランをもとに情報収集する。

(2)本人・家族からの情報収集

本人・家族にお会いして現在の生活状況や家屋状況などの情報収集と、デイサービスへの送迎の有無を確認します。その際に、本人がどの程度動けるのかを確認すると良いでしょう。利用者にとってはデイサービスとの顔合わせの意味もあります。

(3)通所介護計画書の作成

情報収集した内容をもとにアセスメントを行い、そこから課題や目標を立案します。その目標に沿ったサービスの内容を具体的に記載します。10〜20分単位で細かく記載されている方が具体性があって良いでしょう。

(4)本人またはご家族への説明と同意

通所介護計画書は、作成して終わりではありません。立案した計画を書面上で記し、本人とご家族へサービス提供内容を説明し、同意をいただいた上で計画書にサインをしていただきます。この同意がなければデイサービスでサービスを提供することはできません。

(5)目標の見直し、実施後の変化の記載

デイサービスを利用中の方の場合、提供しているサービスによってどのような変化があるのかを記載します。変化がある場合や本人の希望が変わった場合は、目標(主に短期目標)を変更していくこともあります。
 

(※1) 基本情報には、「介護認定」「本人・家族の希望」「障害高齢者の日常生活自立度」「認知症高齢者の日常生活自立度」「健康状態(疾患名、既往歴)」「医学的のリスク(合併症、運動時のリスク)」「生活課題・住宅環境」があります。

通所介護計画書をケアマネに提出する

通所介護計画書は、本人やご家族だけでなくケアマネにも提出します。ケアマネは通所介護に提出を求める義務があり、サービスの情報共有を図らなければなりません。

居宅介護支援事業所と指定居宅サービス等の事業所の意識の共有を図る観点から、介護支援専門員は、居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等の担当者から個別サービス計画の提出を求めることとする。

介護給付費分科会(H27)平成 27年度介護報酬改定の概要より

通所介護計画書の作成方法|4つのポイント

通所介護計画書

[出典]厚生労働省

それでは実際に、通所介護計画書を作成する方法についてご紹介します。

通所介護計画書は、特定の決まった書式がなくデイサービスによって書式がバラバラです。そこで今回は、厚生労働省が提示している「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」を参考に通所介護計画書の作成方法を4つのポイントに分けて紹介していきます。

【通所介護計画書を作成する4つのポイント】

 1.基本情報を書く

 2.サービス計画(目標)を書く

 3.サービス提供内容を書く

 4.特記事項・実施後の変化を書く

 

基本情報の書き方について

通所介護計画書

基本情報では、「ケアプランからの情報収集」と「本人・ご家族からの情報収集」で知り得た情報をもとに記載していきます。

 

通所介護計画書の基本情報の書き方
作成日 通所介護計画書を作成した日にちを記載します。
※初回作成の場合は、作成日には初回ご利用日より前の日付を記載します。
前回作成日 2回目以降の作成の場合は、前回作成日の日にちを記載します。
計画作成者 主に事業所の生活相談員の名前を記載します。
氏名・生年月日 サービスを利用者様のお名前をフルネームで記載します。
介護認定 利用者様の認定を受けている要介護度を記載します。
※ケアプラン(居宅サービス計画書)に記載されているものを転記します。
※認定結果が出ていない場合は「申請中」と記載します。
スタッフ名 管理者・看護・介護・機能訓練・相談員
計画書作成に係ったそれぞれのスタッフ名を記載します。
利用までの経緯 サービスをご利用までの経緯(入院から退院、サービス利用までの流れ)を記載します。
※ほどんどの場合ケアプラン(居宅サービス計画書)に記載されています。
本人の希望・家族の希望 サービス利用開始までに、本人・ご家族に希望・要望を聴取します。
※厚生労働省から推奨されている「興味・関心チェックシート」を活用するのもオススメです。

障害高齢者の日常生活自立度

認知症高齢者の日常生活自立度

判定基準に則り、自立度を記載します。
※ケアプラン(居宅サービス計画書)に記載されているものを転記します。
健康状態 病名、合併症(心疾患、呼吸器疾患等)服薬状況など
利用者の健康状態を記載します。
※ケアプラン(居宅サービス計画書)に記載されている病名や合併症などの医学的情報を転記します。
医学的リスク 通所介護サービスを行う上での注意点を記載します。
※ケアプラン(居宅サービス計画書)に記載されている運動時の注意点などを転記します。
※情報がない場合はケアマネにご相談の上、主治医に具体的な血圧の制限などの指示をいただきましょう。
自宅での活動・参加の状況 本人やその家族への情報収集で知り得た「生活状況」を記載します。可能であれば、ご本人にトイレや入浴動作など実際に動作を行ってもらい確認をします。家庭内や地域での役割をお持ちの場合もこちらに記載します。
 

サービス計画(利用目標)の書き方について

通所介護計画書

通所介護計画書の中でも「サービス計画(利用目標)」の書き方について解説します。

この目標は、基本的にケアマネから頂く「居宅サービス計画書(ケアプラン)」の中で通所介護を利用する目的や目標に沿って提案します。さらに、ご本人・ご家族から知り得た情報を記載することでより具体性のある内容を立案することができます。

  設定日 達成予定日 注意点 記載例
長期目標 長期目標を立てた日にちを記載します。主にサービス開始日を記載します。 概ね「6ヶ月後」に達成できることを記載します。
 
ケアプランの目標とズレがないように注意しましょう。

杖歩行で自宅周辺の散歩に行けるようになる/入浴や食事など安定した生活リズムで日常を送れるようになる

短期目標 短期目標を立てた日にちを記載します。主にサービス開始日を記載します。 概ね「3ヶ月後」に達成できること
 
長期目標で立案した内容を達成するために必要な具体的な目標を記載するようにしましょう。

・週2回の転倒予防体操に参加する・スタッフと一緒に施設内の歩行練習を行う・週2回の入浴が見守りでできるようになる・誤嚥なく食事が食べれるようになる

通所介護計画書の目標についての豆知識

通所介護計画書の目標設定を行う場合は、「ICF」の生活モデルに基づいた考え方や捉え方をすることで整理しやすくなり、患者様・利用者様が求めるサービスの提供ができるようになります。

ICFとは、人間の「生活機能」と「障害」に関する状況を把握することを目的とした分類です。「身体機能・身体構造」「活動」「参加」の観点から目標を立案してみてはいかがでしょうか?

【ICFでの目標の記載例】
■身体機能・身体構造の目標例

  • 寝返り、起き上がりができるようになる
  • 痛みがなく生活を送ることができるようになる など


■活動の目標例

  • 着替えが自分でできるようになる
  • 自助具を使用して食事が自分で食べれるようになる
  • 自宅で安全に入浴が出来るようになる など


■参加の目標例

  • 近隣のスーパーまで買い物に行けるようになる
  • 家庭内の役割として掃除、洗濯ができるようになる
  • 趣味である囲碁教室に行けるようになる など

サービス提供内容の書き方について

通所介護計画書

[出典]厚生労働省

続いて、通所介護計画書の中でも「サービス提供内容」の書き方について解説します。

サービスの提供内容では、まず通所介護を「利用する目的やケアの提供内容・方針」についてを記載し、これらのサービス内容に従って「評価(実施・達成度)」「効果・満足度」「1日のプログラムの流れ」を記載します。
 

目的とケアの提供方針・内容 通所介護を利用する目的とケアの提供内容について記載します。
記載例)清潔保持のための入浴ケア・身体機能維持のための定期的な運動の提供など
実施・達成度 提案したサービス提供内容が期間内に「どの程度実施できているか」「どの程度達成しているか」をチェックします。
記載例)初回のためなし・未達成・一部達成・達成など
効果・満足度 提案したサービスによる効果や利用者の満足度を記載します。
記載例)入浴サービスで清潔保持ができている、機能訓練で身体機能の維持ができているなど
プログラム(1日の流れ)

予定時間は、東京都によると「10分から15分程度」に設定するべきとしています。
サービス内容は、食事・集団体操など通所介護の利用の流れを記載します。
記載例)9:00〜9:30:送迎
    9:30〜9:45:うがい・手洗い
    9:45〜10:00:バイタル測定
    10:00〜10:15:リハビリ
    10:15〜10:40:入浴・水分摂取
    10:40〜11:40:レクリエーション
    11:40〜11:45:嚥下体操
    12:00〜13:00:食事 など

迎え 有り・無しを記載します。
送り 有り・無しを記載します。

特記事項・実施後の変化の書き方について

通所介護計画書

[出典]厚生労働省

続いて、通所介護計画書の最後の項目である「特記事項」と「実施後の変化(総括)」の書き方について解説します。

特記事項 本人の趣味・嗜好、注意事項などを具体的に記載します。特にない場合は「特になし」「特記事項なし」などと記載します。

記載例)頻尿のため声かけが必要
    食事の際にむせが多いためトロミ(有)注意が必要
    集団でのレクリエーションは苦手
 
実施後の変化(総括) サービス実施後の変化を記載します。本人やその家族にもわかりやすいように専門用語は使用しないようにしましょう。

記載例)
前回に比べ、集団体操などの運動メニューに積極的に参加されるようになりました。その甲斐あって施設内を杖を使って歩けるようになっています。

通所介護計画書のひな形

通所介護計画書の事例
[出典]東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険課
 

これまで解説した通所介護計画書の書き方は、厚生労働省が提示している「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」を参考にしていますが、通所介護計画書は共通指定された書式がなく書式がバラバラです。

そこで通所介護計画書のひな形として「東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険課」の計画書もオススメですのでご紹介します。

この計画書では、援助内容と時間を中心に記載できるようになっています!

東京都が行う実施指導では、通所介護計画書の中でも援助内容と時間の記載は「10分から15分程度」に設定するべきと指摘されています。

そこで、こちらの計画書を活用することで時間ベースで通所介護計画書を作成することができるので一目でサービス提供内容の流れが理解できます。

これから通所介護計画書を作成する事業所の方はこちらもチェックしてみてください。


▼東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険課の通所介護計画書の資料は、こちらからダウンロードください。

通所介護計画書のひな形はこちらからダウンロード

東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険課「通所介護(介護予防通所介護)計画書」

豆知識|通所介護計画書だけでも個別機能訓練加算は算定できる

通所介護計画書

通所介護(デイサービス)では、基本報酬以外にも加算を算定するために必要な様々な計画書を作成しなければなりません。その1つに「個別機能訓練計画書」と「口腔機能改善管理指導計画」があります。個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱまたは口腔機能向上加算を算定している事業所では、それぞれの計画書を作成しているのではないでしょうか?

実は、個別機能訓練加算と口腔機能向上加算の計画書は、「通所介護計画書」を作成するだけでも算定することができます。個別機能訓練計画書または口腔機能改善管理指導計画書に相当する内容を通所介護計画書の中に記載する場合、その記載をもって個別機能訓練計画書・口腔機能改善管理指導計画書に代えることができるのです。

通所介護では、業務中は利用者様へのサービス提供、その後送迎と書類業務をする時間が限られています。そのためスタッフの書類業務への負担を減らすためにも個別機能訓練計画書・口腔機能改善管理指導計画書に相当する内容を通所介護計画書に取り入れてみてはいかがでしょうか。

まとめ

通所介護計画書

通所介護計画書の書き方はおわかりいただけましたか。

利用者様やその家族、ケアマネなどがデイサービスを評価する場合は、もちろんサービスの質(機能訓練など)やスタッフの対応、事業所のハード面などを見ています。そこで重要となるのが「通所介護計画書」のクオリティではないでしょうか。

通所介護計画書は、提供予定のサービスやサービスを実施した結果をまとめた説明・同意資料です。現場でどれだけ素晴らしいサービスを提供していたとしても計画書が正しく記載されていないと利用者や家族、ケアマネから信頼されることはありません。

定期的に説明・同意をする通所介護計画書ほど正しく、分かりやすい書類となるように心がけていきましょう!

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著者プロフィール

author

大屋 祐貴

リハビリ専門職(作業療法士)として、回復期リハビリテーション病院や救急病院、訪問リハビリに勤務し、医療・介護現場の幅広い分野を経験。現場のリハビリテーションを技術を高めるため研修会を立ち上げ、これまでに100名規模の研修会も開催された。現在は、「職種を越えたリハビリ介護を実現する」をテーマに、リハプランの専属ブロガーとして活躍中。作業療法士の専門性を活かして、介護事業所で算定できる加算・減算の中でも「個別機能訓練加算」について算定要件や計画書の書き方、機能訓練プログラムについて執筆している。

〜筆者の想い〜
通所介護事業所(デイサービス)の約8割は、リハビリ専門職(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)が不在のため、看護師や柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師が機能訓練を実施しているのが現状です。機能訓練指導員が、高齢者にあった最適な運動を提供するために必要なノウハウをわかりやすく解説します。

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