個別機能訓練計画書の作成方法・目標・評価などの書き方｜個別機能訓練加算

個別機能訓練計画書を作成する場合は、原則として開始時及び3ヶ月ごとに1回以上、評価を行った上で個別に計画書を作成していく必要があります。

また、ご利用者様の身体状況や希望、自宅環境などを考慮して機能訓練指導員や看護職員、介護職員、生活相談員、その他のスタッフがカンファレンスやミーティングを行い、協働して目標設定や実施時間、実施方法などの個別機能訓練計画を立案しなければなりません。

一方で、他職種と協同して作成するため、初めて個別機能訓練計画書を作成する場合でも、先輩方の意見をもらいながら目標設定やプランを立案していくことができます。

個別機能訓練計画書の作成手順について

ここで、実際に個別機能訓練計画書を作成する場合の6つの手順（流れ）をご紹介します。

個別機能訓練計画書を作成する場合は、この６つの手順に沿って行います。

特に、平成27年度の介護報酬改定おいては、個別機能訓練計画書を作成する上で「ご自宅への居宅訪問」が必須となりましたので覚えておきましょう！

この居宅訪問は、個別機能訓練を開始前に実施してご利用者様の希望や日常生活の課題、家屋状況を確認して具体的な目標の立案にも重要な項目になります。

とはいえ、初めての居宅訪問では何をすればいいのかわからず、不安も多いのではないでしょうか？

そんな方のために「居宅訪問のチェックポイント」を下記の記事で詳しくまとめています。ぜひこちらをご覧ください。

1.個別機能訓練を行うにあたっては機能訓練指導員(※1)、看護職員、介護職員、生活相談員、その他の職種の者が協働して、ご利用者様ごとにその目標・実施時間・実施方法などを内容とする個別機能訓練計画を作成し、これに基づいて行った個別機能訓練の効果・実施時間・実施方法について評価などを行う。

2.個別機能訓練を行う場合は、開始時及びその後3ヶ月ごとに１回以上、ご利用者様またはそのご家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む）を説明し、記録する。また、評価内容や目標の達成度合いについて、当該利用者を担当する介護支援相談員らに適宜報告、相談し、必要に応じてご利用者様またはご家族の以降を確認の上、当該利用者のADL(※2)及びIADL(※3)の改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行うこと。

3.個別機能訓練に関する記録（実施時間・訓練内容・担当者など）は、ご利用者様ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練の従事者により閲覧が可能であるようにすること。

4.個別機能訓練計画書の目標設定については、適切なアセスメントを経てご利用者様の身体機能及びADL、IADLの状況を把握し、日常生活における生活機能の維持・向上に関する目標をご利用者ごとに適切に設定する必要がある。

(※1)機能訓練指導員とは、看護師（准看護師）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師を合わせた総称です。詳しくは下記の記事へ。

▼個別機能訓練計画書の資料については、厚生労働省「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」からダウンロードできます。ひな形は下記からダウンロードください。

個別機能訓練計画書のひな形（PDF）はこちらからダウンロード

基本情報の書き方

個別機能訓練計画書の中でも、まず初めにご利用者様の「基本情報」を記載します。

こちらはケアマネから頂くケアプランを参考に記載していきます。また、事前に居宅訪問やご本人・ご家族から情報収集したご希望・ご要望、生活課題も記載していきます。

●作成日
初回作成の場合は、作成日には初回ご利用日より前の日付を記載します。
2回目以降の作成の場合（個別機能訓練計画書の更新）は、作成日に前回作成日より3ヶ月以内の日付を記載しましょう。

●計画作成者
主に担当の機能訓練指導員の名前を記載します。ただし、こちらについては必ず機能訓練指導員が作成者になる必要はなく、生活相談員や管理者などでも構いません。

●介護認定
介護認定を受けている要介護度を記載します。
認定結果が出ていない場合は「申請中」と記載しましょう。

●スタッフ名（管理者・看護・介護・機能訓練・相談員）
計画書作成に係ったそれぞれの職種の名前を記載します。


●本人の希望
事前の居宅訪問での情報収集の内容を記載します。

●家族の希望
こちらも事前の居宅訪問での情報収集の内容を記載します。

●障害高齢者の日常生活自立度
判定基準に則り、自立度を記載します。

●認知症高齢者の日常生活自立度
判定基準に則り、自立度を記載します。

●病名、合併症（心疾患、呼吸器疾患等）
ケアプランより頂いた病名や合併症などの医学的情報を記載します。

●運動時のリスク（血圧、不整脈、呼吸等）
こちらもケアプランより頂いた運動時の注意点を記載します。情報がない場合はケアマネにご相談の上、主治医に具体的な血圧の制限などの指示をいただきましょう。

●生活課題
ご本人やご家族の情報収集で知り得た「生活の課題」や居宅訪問の上で実際にご本人に動作確認を行った食事やトイレ、入浴など「日常生活を送る上で問題となる動作」を記載します。

●住宅環境（生活課題に関連する住宅環境の課題）
居宅訪問での家屋状況から予測される問題点を記載します。

長期目標の立て方

期間：おおむね6ヶ月後に達成できること
身体機能に関しての目標を設定します。長期目標は心身機能を維持や日常の活動性の向上を目的としたものを記載しましょう。長期目標の日付は、初回作成日より約6ヶ月後の年月を記載しましょう。

記載・短期目標の例）
・運動習慣を身につける
・杖歩行の体力をつける
・移動範囲の拡大
・転倒予防を図る
・生活リズムをつけるなど

短期目標の立て方

概ね3ヶ月後に達成できること
※長期目標で立案した内容を達成するために必要な具体的な目標を設定します。居宅訪問で情報収集した内容が記載されていると、よりGOOD！短期目標の日付は、初回作成日より約3ヶ月後の年月を記載しましょう。

記載・短期目標の例）
・杖で安定した歩行能力を身につける
・転ばないように基礎体力をつける
・安全に車椅子からベッドへの移乗できる
・床から立ちあがりができる
・車いすで自走できる

●プログラム内容
長期目標・短期目標を達成するために必要な具体的な訓練内容を記載しましょう。

記載・短期目標の例）
・平行棒歩行訓練
・バランス訓練
・セラバンド体操
・マットレス体操
・マシントレーニング（レッグプレス・エルゴメーター等）

●目標達成度
長期目標と短期目標に対しての達成度を［達成］［一部］［未達］のどの程度が記載しましょう。目標が達成されている場合や明らかに高い目標設定である場合は、すぐに目標を修正しましょう。

●留意点
プログラム内容を実施するにあたって注意すべき内容を記載しましょう。

●頻度
少なくとも週１回以上の頻度を記載しましょう。

●時間
具体的な訓練時間を記載しましょう。

●主な実施者
訓練を提供する主なスタッフを記載しましょう。実施者は機能訓練指導員でなくても可としていますができる限り、機能訓練指導員の名前を記載しましょう。

個別機能訓練加算Ⅱを算定する場合の個別機能訓練計画書の書き方を説明します。

こちらも目標設定についてはケアマネから頂くケアプラン則り、具体的な訓練目標を記載します。個別機能訓練加算Ⅱの目標の立て方においては、ご本人のADL、IADLの状況や趣味活動への取り組み、社会参加など日常生活能力の維持や生活の質（QOL）の向上を目的としたものを設定します。

個別機能訓練加算Ⅱの目標を達成するためには複数の行為を達成する必要があります。記載例と書き方をご紹介します。

●長期目標の立て方
長期目標の立て方は、日常生活活動や家事動作、趣味活動、社会参加などの維持・向上を目的としたものを記載しましょう。長期目標の日付は、初回作成日より約6ヶ月後の年月を記載します。
記載・短期目標の例）
・近隣のスーパーに買い物に行ける

●短期目標の立て方
短期目標の立て方は、居宅訪問で情報収集した具体的な高さや課題が記載されていると良いでしょう。短期目標は、長期目標を達成するために必要な段階的な目標を記載しましょう。短期目標の日付は、初回作成日より約3ヶ月後の年月を記載しましょう。
記載・短期目標の例）
⑴ 上がり框（45cm）の昇り降りができる
⑵ 靴の着脱ができるようになる
⑶ 約1,5kmの屋外歩行ができるようになる
⑷ 荷物を持って歩けるようになる

●プログラム内容
→長期目標・短期目標を達成するために必要な訓練内容を記載しましょう。個別機能訓練加算Ⅱの訓練内容は目標として立案した項目を獲得するために必要な、段階的な訓練や日常生活場面を想定したより実践的な訓練かつ反復的な訓練などのプログラムを立案します。記載内容は「○のために〜する」というように何を達成するための訓練なのかを具体的に記載しましょう。
記載・短期目標の例）
⑴ 上がり框の昇降ができるようになるために、段差昇降を練習する
⑵ 靴の着脱ができるようになるために、椅子に座って更衣動作を練習する
⑶ 近隣のスーパーまで300メートルを一人で行けるようになるために、屋外歩行訓練をする
⑷ 安定した歩行ができるようになるために、買い物袋を持った歩行訓練をする

●目標達成度
長期目標と短期目標に対しての達成度を［達成］［一部］［未達］のどの程度が記載しましょう。目標が達成されている場合や明らかに高い目標設定である場合は、すぐに目標を修正しましょう。

●頻度
おおむね週１回以上の頻度を記載しましょう。

●時間
具体的な訓練時間を記載しましょう。

●主な実施者
訓練を提供する主なスタッフを記載しましょう。主に機能訓練指導員の名前を記載します。