個別機能訓練計画書とは
個別機能訓練計画書とは、デイサービスや老人ホームなどで個別機能訓練加算Ⅰおよび個別機能訓練加算Ⅱ、生活機能向上連携加算を取得するにあたって必要になる書類です。
※個別機能訓練加算ⅠとⅡの違いについてはこちらをご覧ください。
個別機能訓練計画書は、主に機能訓練指導員（看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師）が中心となって作成します。
個別機能訓練計画書の目的・役割について
個別機能訓練計画書とは、利用者一人ひとりの身体状況、希望・要望、自宅環境などに合わせた目標を設定した計画書のことで、機能訓練プログラムに沿ったサービスを提供することで、個別機能訓練加算を算定することを目的としています。
ご本人やご家族に対する説明資料としての役割のほかに、同意書としての役割もあるため大切な書類となります。
通所介護（デイサービス）における個別機能訓練加算や短期入所生活介護（ショートステイ）における個別機能訓練加算、特別養護老人ホーム（特養）における個別機能訓練加算を算定するために必要な書類であると同時に、機能訓練の目標のすり合わせや、職員間の認識の統一などにも役立つ書類です。
個別機能訓練計画書の作成における基本方針として、厚生労働省から通達されている指針があります。
これは個別機能訓練加算を算定する上で必須の項目です。
初めて個別機能訓練計画書を作成するスタッフは必ず目を通しておきましょう！
1.個別機能訓練を行うにあたっては機能訓練指導員(※1)、看護職員、介護職員、生活相談員、その他の職種の者が協働して、ご利用者様ごとにその目標・実施時間・実施方法などを内容とする個別機能訓練計画を作成し、これに基づいて行った個別機能訓練の効果・実施時間・実施方法について評価などを行う。
2.個別機能訓練を行う場合は、開始時及びその後3ヶ月ごとに１回以上、ご利用者様またはそのご家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む）を説明し、記録する。また、評価内容や目標の達成度合いについて、当該利用者を担当する介護支援相談員らに適宜報告、相談し、必要に応じてご利用者様またはご家族の意向を確認の上、当該利用者のADL(※2)及びIADL(※3)の改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行うこと。
3.個別機能訓練に関する記録（実施時間・訓練内容・担当者など）は、ご利用者様ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練の従事者により閲覧が可能であるようにすること。
4.個別機能訓練計画書の目標設定については、適切なアセスメントを経てご利用者様の身体機能及びADL、IADLの状況を把握し、日常生活における生活機能の維持・向上に関する目標をご利用者ごとに適切に設定する必要がある。
個別機能訓練計画書の注意点
個別機能訓練計画書を作成する場合は、原則として3ヶ月ごとに1回以上、評価を行った上で個別に計画書を作成していく必要があります。
また、利用者様の身体状況や希望、自宅環境などを考慮して機能訓練指導員や看護職員、介護職員、生活相談員、その他スタッフがカンファレンスやミーティングを行いながら目標設定や実施時間、実施方法などの個別機能訓練計画を立案しなければなりません。他職種が協同で作成する書類なので、初めて個別機能訓練計画書を作成する場合でも、先輩方の意見をもらいながら目標設定やプランを立案していくことができます。
個別機能訓練計画書の作成手順
計画書作成の手順（流れ）は以下の６つ。
| 手順1 | 居宅訪問・生活課題（ケアプランからの情報収集を含む） |
| 手順2 | 評価（アセスメント） |
| 手順3 | 個別機能訓練計画書の作成 |
| 手順4 | ご利用者様又はご家族への説明と同意 |
| 手順5 | 個別機能訓練の実施 |
| 手順6 | 評価、目標の見直し、変化の記載（更新は３ヶ月ごとに１回以上） |
特に、平成27年度の介護報酬改定おいては、個別機能訓練計画書を作成する上で「ご自宅への居宅訪問」が必須となりました。
「手順１」の居宅訪問は、利用者様が「自宅の環境でどのように生活しているのか」「生活の課題や問題点はないか」を把握し、個別機能訓練計画の目標として反映させることを意識してください。
特に難しいのは「手順２」の評価から、長期・短期目標をいかにして長期または短期の目標を設定すればよいかという判断。個別機能訓練加算の経験をした機能訓練指導員やリハビリ専門職（理学療法士や作業療法士など）がいない事業者の多くは、算定そのものを断念しているのではないでしょうか。
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個別機能訓練計画書の具体的な書き方について
個別機能訓練計画書の書類には、下記のような厚生労働省から配布されたひな形があります。この書式をそのまま活用することができるほか、各事業所で改編することも可能です。
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個別機能訓練計画書の資料については、厚生労働省「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」からダウンロードできます。ひな形は下記からダウンロードください。 |
今回は、こちらの個別機能訓練計画書を参考に、初めて個別機能訓練計画書を作成する方向けに、計画書の作成方法を４つのポイントに分けてご紹介していきます。
| 作成1 | 基本情報を記載する |
| 作成2 | 個別機能訓練加算Ⅰを記載する |
| 作成3 | 個別機能訓練加算Ⅱを記載する |
| 作成4 | 特記事項・プログラム実施後の変化を記載する |
個別機能訓練計画書の基本情報の書き方
まずはじめに、利用者様の「基本情報」を記載します。こちらはケアマネからいただくケアプランを参考に記載していきます。次に事前に居宅訪問をして収集した情報（ご本人の希望、ご家族の希望、生活課題など）を記載していきます。
●作成日
初回作成の場合、作成日には初回ご利用日より前の日付を記載します。2回目以降（個別機能訓練計画書の更新）は、前回作成日より3ヶ月以内の日付を記載しましょう。
●計画作成者
主に担当の機能訓練指導員の名前を記載します。ただし、必ず機能訓練指導員が作成者になる必要はありません。生活相談員や管理者などでも構いません。
●介護認定
介護認定を受けている要介護度を記載します。認定結果が出ていない場合は「申請中」と記載しましょう。
●スタッフ名（管理者・看護・介護・機能訓練・相談員）
計画書作成に係ったそれぞれの職種の名前を記載します。
●本人の希望
事前の居宅訪問で収集した情報を記載します。
●家族の希望
こちらも事前の居宅訪問での情報収集の内容を記載します。
●障害高齢者の日常生活自立度
判定基準に則り、自立度を記載します。
●認知症高齢者の日常生活自立度
判定基準に則り、自立度を記載します。
●病名、合併症（心疾患、呼吸器疾患等）
ケアプランより頂いた病名や合併症などの医学的情報を記載します。
●運動時のリスク（血圧、不整脈、呼吸等）
こちらもケアプランよりいただいた運動時の注意点を記載します。情報がない場合はケアマネにご相談の上、主治医に具体的な血圧の制限などの指示をいただきましょう。
●生活課題
ご本人やご家族の情報収集で知り得た「生活の課題」や居宅訪問の上で実際にご本人に動作確認を行った食事やトイレ、入浴など「日常生活を送る上で問題となる動作」を記載します。
●住宅環境（生活課題に関連する住宅環境の課題）
居宅訪問での家屋状況から予測される問題点を記載します。
個別機能訓練計画書の加算Ⅰの書き方
個別機能訓練加算Ⅰを算定する場合は、個別機能訓練計画書の加算Ⅰの項目を記載していきます。
個別機能訓練計画書の目標の立て方についてはケアマネからいただくケアプランに則り、身体機能の維持・向上などの目標を記載しましょう。
個別機能訓練加算Ⅰのプログラムは、「筋力アップ」や「ストレッチ」「転倒予防」などの体の基礎となる能力（身体機能面）を中心に立案していきます。記載例と目標の立て方の例をご紹介します。
●長期目標
身体機能に関しての目標を設定します。長期目標は心身機能を維持や日常の活動性の向上を目的としたものを記載しましょう。
記載・短期目標の例
・運動習慣を身につける
・杖歩行の体力をつける
・移動範囲の拡大
・転倒予防を図る
・生活リズムをつけるなど
●短期目標
長期目標で立案した内容を達成するために必要な具体的な目標を設定します。必須ではありませんが、居宅訪問で情報収集した内容が記載されているとより望ましいです。記載・短期目標の例
・杖で安定した歩行能力を身につける
・転ばないように基礎体力をつける
・安全に車椅子からベッドへの移乗できる
・床から立ちあがりができる
・車いすで自走できる
●プログラム内容
長期目標・短期目標を達成するために必要な具体的な訓練内容を記載しましょう。
記載・短期目標の例）
・平行棒歩行訓練
・バランス訓練
・セラバンド体操
・マットレス体操
・マシントレーニング（レッグプレス・エルゴメーター等）
●目標達成度
長期目標と短期目標に対しての達成度を［達成］［一部］［未達］のどの程度かを記載しましょう。目標が達成されている場合や明らかに高い目標設定である場合は、すぐに目標を修正しましょう。
●留意点
プログラム内容を実施するにあたって注意すべき内容を記載しましょう。
●頻度
少なくとも週１回以上の頻度を記載しましょう。
●時間
具体的な訓練時間を記載しましょう。
●主な実施者
訓練を提供する主なスタッフを記載しましょう。実施者は機能訓練指導員でなくても可としていますが、できるだけ機能訓練指導員の名前を記載しましょう。
個別機能訓練計画書の加算Ⅱの書き方
続いて、個別機能訓練加算Ⅱを算定する場合の個別機能訓練計画書の書き方を説明します。目標設定についてはケアマネからいただくケアプランに則り、具体的な訓練目標を記載します。個別機能訓練加算Ⅱの目標の立て方においては、ご本人のADL、IADLの状況や趣味活動への取り組み、社会参加など日常生活能力の維持や生活の質（QOL）の向上を目的としたものを設定します。
個別機能訓練加算Ⅱの目標を達成するためには複数の行為を達成する必要があります。記載例と書き方をご紹介します。
●長期目標
長期目標の立て方は、日常生活活動や家事動作、趣味活動、社会参加などの維持・向上を目的としたものを記載しましょう。
記載・長期目標の例）
・近隣のスーパーに買い物に行ける
●短期目標
短期目標の立て方は、居宅訪問で情報収集した具体的な高さや課題が記載されていると良いでしょう。短期目標は、長期目標を達成するために必要な段階的な目標を記載しましょう。
記載・短期目標の例）
⑴ 上がり框（45cm）の昇り降りができる
⑵ 靴の着脱ができるようになる
⑶ 約1,5kmの屋外歩行ができるようになる
⑷ 荷物を持って歩けるようになる
●プログラム内容
長期目標・短期目標を達成するために必要な訓練内容を記載しましょう。個別機能訓練加算Ⅱの訓練内容は目標として立案した項目を獲得するために必要な、段階的な訓練や日常生活場面を想定したより実践的な訓練かつ反復的な訓練などのプログラムを立案します。記載内容は「○のために〜する」というように、何を達成するための訓練なのかを具体的に記載しましょう。
記載・プログラム内容の例）
⑴ 上がり框の昇降ができるようになるために、段差昇降を練習する
⑵ 靴の着脱ができるようになるために、椅子に座って更衣動作を練習する
⑶ 近隣のスーパーまで300メートルを一人で行けるようになるために、屋外歩行訓練をする
⑷ 安定した歩行ができるようになるために、買い物袋を持った歩行訓練をする
●目標達成度
長期目標と短期目標に対しての達成度を［達成］［一部］［未達］のどの程度かを記載しましょう。目標が達成されている場合や明らかに高い目標設定である場合は、すぐに目標を修正しましょう。
●頻度
おおむね週１回以上の頻度を記載しましょう。
●時間
具体的な訓練時間を記載しましょう。
●主な実施者
訓練を提供する主なスタッフを記載しましょう。主に機能訓練指導員の名前を記載します。
個別機能訓練計画書の特記事項・プログラム実施後の変化の書き方
個別機能訓練計画書の書き方として、「特記事項」と「プログラム実施後の変化」について解説します。
プログラム実施後の変化は、個別機能訓練加算ⅠまたはⅡで立案したプログラムを実施した後の身体機能面や日常生活能力などの変化を記載します。
変化を明確に記載するためには、定期的な身体機能評価や定期訪問による日常生活能力の評価が必須になります。機能訓練指導員を中心に利用者様の能力を評価していきましょう！
●特記事項
利用者様ごとの性格や内服薬上での注意点、禁忌事項、対応方法などを具体的に記載します。
●プログラム実施後の変化
プログラム実施後の変化は3ヶ月以内ごとに長期目標・短期目標に対しての変化を記載します。変化点を記載する前には身体機能の評価や居宅訪問での日常生活能力の評価を実施しておきましょう。
個別機能訓練計画書の豆知識
個別機能訓練計画書は、通所介護で個別機能訓練加算Ⅰまたは個別機能訓練加算Ⅱを算定している事業所では必須となりますが、実は、「通所介護計画書」を作成するだけでも算定することができます。
個別機能訓練計画書の内容を、通所介護計画書に含めることで算定できるのです！ 具体的には、通所介護計画書を作成する際に、個別機能訓練計画書に相当する内容を盛り込んで計画書を作成すれば、個別機能訓練計画書としての効力があるとされています。
--厚生労働省老健局振興課長より--
個別機能訓練開始時におけるアセスメント・評価、計画の作成、説明・同意等、把握した利用者のニーズと居宅での生活状況を参考に、多職種協働でアセスメントとそれに基づく評価を行い、個別機能訓練計画を作成する。個別機能訓練計画は別紙様式３の様式を参考に作成する。
なお、通所介護においては、個別機能訓練計画に相当する内容を通所介護計画の中に記載する場合は、その記載をもって個別機能訓練計画の作成に代えることができる。
また、居宅サービス計画、通所介護計画及び短期入所生活介護計画と連動し、これらの計画と整合性が保たれるように個別機能訓練計画を作成することが重要である。通所介護計画書は、別紙様式４を参考に作成する。(参考)厚生労働省「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」（老振発第0327第2号平成27年3月27日）
まとめ
今回は、個別機能訓練計画書の作成手順から目標の立て方、具体的な書き方、計画書をカンタンに作成できるサービスまでまとめてご紹介しました。
個別機能訓練計画書の作成・管理は、コンプライアンス上重要な業務ですので、目的を理解した上で正しく記載していくことが大切です。
しかしながら、図のように個別機能訓練計画書における個別機能訓練加算Ⅰと個別機能訓練加算Ⅱのプログラムの提供内容を見ていると、どちらの加算においても関節可動域訓練や筋力トレーニング、歩行練習などの身体機能訓練が多いことが分かります。
本来、個別機能訓練加算Ⅱの目的は「生活機能の維持・向上を図り、ご自宅で可能な限り自立して暮らし続けることを支援する」ことですが、その訓練内容が機能訓練ばかりになっていることは問題視されており、実際にデイサービスの実地指導でも個別機能訓練加算ⅠとⅡの違いについて指摘があっています。
このような問題を解決するためには、個別機能訓練計画書を作成する時点で、個別機能訓練加算Ⅰと個別機能訓練加算Ⅱの目標設定とプログラム立案を正しく行うことが重要ではないでしょうか。
今回の内容をご覧いただき、個別機能訓練計画書が正しく作成できるようになっていただければ幸いです。
![[2021年介護報酬改定対応]個別機能訓練計画書作成のポイント](https://cdn.rehaplan.jp/point-thumb20210802.png)
