- 1. 個別機能訓練計画書とは
- 2. 個別機能訓練計画書を作成する場合の注意点
- 2-1. 個別機能訓練計画書の作成手順について
- 3. 個別機能訓練計画書の作成における基本指針（厚生労働省より）
- 4. 個別機能訓練計画書の作成方法｜４つのポイント
- 5. 個別機能訓練計画書の書き方をご紹介
- 5-1. 基本情報の書き方
- 5-2.個別機能訓練加算Ⅰの目標の立て方
- 5-3.個別機能訓練加算Ⅱの目標の立て方
- 5-4. 特記事項・プログラム実施後の変化の書き方
- 5-5.サイン・印鑑
- 6.個別機能訓練のモニタリング
- 7.個別機能訓練計画書は通所介護計画書でも一緒に算定できる！
- 8.個別機能訓練計画書を簡単に作成できるサービスをご紹介！
- 9. まとめ
個別機能訓練計画書とは
関連記事個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱの詳しい算定要件や人員基準などについては、こちらの記事でご紹介しています。詳しくはこちらをご覧ください。 |
個別機能訓練計画書を作成する場合の注意点
個別機能訓練計画書を作成する場合は、原則として開始時及び3ヶ月ごとに1回以上、評価を行った上で個別に計画書を作成していく必要があります。
また、ご利用者様の身体状況や希望、自宅環境などを考慮して機能訓練指導員や看護職員、介護職員、生活相談員、その他のスタッフがカンファレンスやミーティングを行い、協働して目標設定や実施時間、実施方法などの個別機能訓練計画を立案しなければなりません。
一方で、他職種と協同して作成するため、初めて個別機能訓練計画書を作成する場合でも、先輩方の意見をもらいながら目標設定やプランを立案していくことができます。
個別機能訓練計画書の作成手順について
ここで、実際に個別機能訓練計画書を作成する場合の6つの手順（流れ）をご紹介します。
| 手順1 | 居宅訪問・生活課題（ケアプランからの情報収集を含む） |
| 手順2 | 評価（アセスメント） |
| 手順3 | 個別機能訓練計画書の作成 |
| 手順4 | ご利用者様又はご家族への説明と同意 |
| 手順5 | 個別機能訓練の実施 |
| 手順6 | 評価、目標の見直し、変化の記載（更新は３ヶ月ごとに１回以上） |
個別機能訓練計画書を作成する場合は、この６つの手順に沿って行います。
特に、平成27年度の介護報酬改定おいては、個別機能訓練計画書を作成する上で「ご自宅への居宅訪問」が必須となりましたので覚えておきましょう！
この居宅訪問は、個別機能訓練を開始前に実施してご利用者様の希望や日常生活の課題、家屋状況を確認して具体的な目標の立案にも重要な項目になります。
とはいえ、初めての居宅訪問では何をすればいいのかわからず、不安も多いのではないでしょうか？
そんな方のために「居宅訪問のチェックポイント」を下記の記事で詳しくまとめています。ぜひこちらをご覧ください。
関連記事個別機能訓練加算に必要な居宅訪問の目的やチェックポイントを詳しくご紹介します。 |
個別機能訓練計画書の作成における基本指針（厚生労働省より）
1.個別機能訓練を行うにあたっては機能訓練指導員(※1)、看護職員、介護職員、生活相談員、その他の職種の者が協働して、ご利用者様ごとにその目標・実施時間・実施方法などを内容とする個別機能訓練計画を作成し、これに基づいて行った個別機能訓練の効果・実施時間・実施方法について評価などを行う。
2.個別機能訓練を行う場合は、開始時及びその後3ヶ月ごとに１回以上、ご利用者様またはそのご家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む）を説明し、記録する。また、評価内容や目標の達成度合いについて、当該利用者を担当する介護支援相談員らに適宜報告、相談し、必要に応じてご利用者様またはご家族の以降を確認の上、当該利用者のADL(※2)及びIADL(※3)の改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行うこと。
3.個別機能訓練に関する記録（実施時間・訓練内容・担当者など）は、ご利用者様ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練の従事者により閲覧が可能であるようにすること。
4.個別機能訓練計画書の目標設定については、適切なアセスメントを経てご利用者様の身体機能及びADL、IADLの状況を把握し、日常生活における生活機能の維持・向上に関する目標をご利用者ごとに適切に設定する必要がある。
(※1)機能訓練指導員とは、看護師（准看護師）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師を合わせた総称です。詳しくは下記の記事へ。
関連記事機能訓練指導員とは、ご利用者様が住み慣れた環境でその人らしく生活を送り続けられるようにサービスを提供するお仕事です。機能訓練指導員の職種別の仕事内容や魅力についてご紹介します。 |
個別機能訓練計画書の作成方法｜４つのポイント
個別機能訓練計画書の書類には、厚生労働省から配布された書式（資料）があります。
今回は、こちらの個別機能訓練計画書を参考にして、計画書の作成方法を４つにポイント分けてご紹介します。
| 作成1 | 基本情報を記載する |
| 作成2 | 個別機能訓練加算Ⅰを記載する |
| 作成3 | 個別機能訓練加算Ⅱを記載する |
| 作成4 | 特記事項・プログラム実施後の変化を記載する |
▼個別機能訓練計画書の資料については、厚生労働省「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」からダウンロードできます。ひな形は下記からダウンロードください。
個別機能訓練計画書の書き方をご紹介
基本情報の書き方
個別機能訓練計画書の中でも、まず初めにご利用者様の「基本情報」を記載します。
こちらはケアマネから頂くケアプランを参考に記載していきます。また、事前に居宅訪問やご本人・ご家族から情報収集したご希望・ご要望、生活課題も記載していきます。
●作成日
初回作成の場合は、作成日には初回ご利用日より前の日付を記載します。
2回目以降の作成の場合（個別機能訓練計画書の更新）は、作成日に前回作成日より3ヶ月以内の日付を記載しましょう。
●計画作成者
主に担当の機能訓練指導員の名前を記載します。ただし、こちらについては必ず機能訓練指導員が作成者になる必要はなく、生活相談員や管理者などでも構いません。
●介護認定
介護認定を受けている要介護度を記載します。
認定結果が出ていない場合は「申請中」と記載しましょう。
●スタッフ名（管理者・看護・介護・機能訓練・相談員）
計画書作成に係ったそれぞれの職種の名前を記載します。
●本人の希望
事前の居宅訪問での情報収集の内容を記載します。
●家族の希望
こちらも事前の居宅訪問での情報収集の内容を記載します。
●障害高齢者の日常生活自立度
判定基準に則り、自立度を記載します。
●認知症高齢者の日常生活自立度
判定基準に則り、自立度を記載します。
●病名、合併症（心疾患、呼吸器疾患等）
ケアプランより頂いた病名や合併症などの医学的情報を記載します。
●運動時のリスク（血圧、不整脈、呼吸等）
こちらもケアプランより頂いた運動時の注意点を記載します。情報がない場合はケアマネにご相談の上、主治医に具体的な血圧の制限などの指示をいただきましょう。
●生活課題
ご本人やご家族の情報収集で知り得た「生活の課題」や居宅訪問の上で実際にご本人に動作確認を行った食事やトイレ、入浴など「日常生活を送る上で問題となる動作」を記載します。
●住宅環境（生活課題に関連する住宅環境の課題）
居宅訪問での家屋状況から予測される問題点を記載します。
関連記事個別機能訓練計画書の基本情報の書き方についてもっと詳しく知りたい方はこちらがオススメです。 |
個別機能訓練加算Ⅰの目標の立て方
個別機能訓練加算Ⅰを算定する場合は、個別機能訓練計画書の加算Ⅰの項目を記載していきます。
長期目標の立て方
期間：おおむね6ヶ月後に達成できること
身体機能に関しての目標を設定します。長期目標は心身機能を維持や日常の活動性の向上を目的としたものを記載しましょう。長期目標の日付は、初回作成日より約6ヶ月後の年月を記載しましょう。
記載・短期目標の例）
・運動習慣を身につける
・杖歩行の体力をつける
・移動範囲の拡大
・転倒予防を図る
・生活リズムをつけるなど
短期目標の立て方
概ね3ヶ月後に達成できること
※長期目標で立案した内容を達成するために必要な具体的な目標を設定します。居宅訪問で情報収集した内容が記載されていると、よりGOOD！短期目標の日付は、初回作成日より約3ヶ月後の年月を記載しましょう。
記載・短期目標の例）
・杖で安定した歩行能力を身につける
・転ばないように基礎体力をつける
・安全に車椅子からベッドへの移乗できる
・床から立ちあがりができる
・車いすで自走できる
●プログラム内容
長期目標・短期目標を達成するために必要な具体的な訓練内容を記載しましょう。
記載・短期目標の例）
・平行棒歩行訓練
・バランス訓練
・セラバンド体操
・マットレス体操
・マシントレーニング（レッグプレス・エルゴメーター等）
●目標達成度
長期目標と短期目標に対しての達成度を［達成］［一部］［未達］のどの程度が記載しましょう。目標が達成されている場合や明らかに高い目標設定である場合は、すぐに目標を修正しましょう。
●留意点
プログラム内容を実施するにあたって注意すべき内容を記載しましょう。
●頻度
少なくとも週１回以上の頻度を記載しましょう。
●時間
具体的な訓練時間を記載しましょう。
●主な実施者
訓練を提供する主なスタッフを記載しましょう。実施者は機能訓練指導員でなくても可としていますができる限り、機能訓練指導員の名前を記載しましょう。
関連記事個別機能訓練加算ⅠとⅡの違いがわからない方はこちらの記事をご覧ください。訓練内容の違いや類似点をわかりやすく解説しています。 |
個別機能訓練加算Ⅱの目標の立て方
個別機能訓練加算Ⅱを算定する場合の個別機能訓練計画書の書き方を説明します。
こちらも目標設定についてはケアマネから頂くケアプラン則り、具体的な訓練目標を記載します。個別機能訓練加算Ⅱの目標の立て方においては、ご本人のADL、IADLの状況や趣味活動への取り組み、社会参加など日常生活能力の維持や生活の質（QOL）の向上を目的としたものを設定します。
個別機能訓練加算Ⅱの目標を達成するためには複数の行為を達成する必要があります。記載例と書き方をご紹介します。
●長期目標の立て方
長期目標の立て方は、日常生活活動や家事動作、趣味活動、社会参加などの維持・向上を目的としたものを記載しましょう。長期目標の日付は、初回作成日より約6ヶ月後の年月を記載します。
記載・短期目標の例）
・近隣のスーパーに買い物に行ける
●短期目標の立て方
短期目標の立て方は、居宅訪問で情報収集した具体的な高さや課題が記載されていると良いでしょう。短期目標は、長期目標を達成するために必要な段階的な目標を記載しましょう。短期目標の日付は、初回作成日より約3ヶ月後の年月を記載しましょう。
記載・短期目標の例）
⑴ 上がり框（45cm）の昇り降りができる
⑵ 靴の着脱ができるようになる
⑶ 約1,5kmの屋外歩行ができるようになる
⑷ 荷物を持って歩けるようになる
●プログラム内容
→長期目標・短期目標を達成するために必要な訓練内容を記載しましょう。個別機能訓練加算Ⅱの訓練内容は目標として立案した項目を獲得するために必要な、段階的な訓練や日常生活場面を想定したより実践的な訓練かつ反復的な訓練などのプログラムを立案します。記載内容は「○のために〜する」というように何を達成するための訓練なのかを具体的に記載しましょう。
記載・短期目標の例）
⑴ 上がり框の昇降ができるようになるために、段差昇降を練習する
⑵ 靴の着脱ができるようになるために、椅子に座って更衣動作を練習する
⑶ 近隣のスーパーまで300メートルを一人で行けるようになるために、屋外歩行訓練をする
⑷ 安定した歩行ができるようになるために、買い物袋を持った歩行訓練をする
●目標達成度
長期目標と短期目標に対しての達成度を［達成］［一部］［未達］のどの程度が記載しましょう。目標が達成されている場合や明らかに高い目標設定である場合は、すぐに目標を修正しましょう。
●頻度
おおむね週１回以上の頻度を記載しましょう。
●時間
具体的な訓練時間を記載しましょう。
●主な実施者
訓練を提供する主なスタッフを記載しましょう。主に機能訓練指導員の名前を記載します。
関連記事個別機能訓練加算の目標設定の仕方や書き方がいまいち分からなかった方はこちらの記事がオススメです。 |
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個別機能訓練加算ⅱのプログラム事例 個別機能訓練加算Ⅱの実践プログラム | 食事動作の獲得を目指して 食事動作の獲得を目指した個別機能訓練加算Ⅱの計画書の記載方法から実践プログラムを事例を交えてご紹介します。 デイサービスで行う個別機能訓練加算Ⅱの中でも「排泄動作」に着目して、目標の立て方や訓練内容について事例を通してご紹介していきます。 個別機能訓練加算Ⅱの算定要件から個別機能訓練計画書の作成方法、実践プログラムについて、趣味活動であるカラオケの獲得を目指した事例を交えながらご紹介します。 |
特記事項・プログラム実施後の変化の書き方
個別機能訓練計画書の書き方として、「特記事項」と「プログラム実施後の変化」について解説します。
●特記事項
ご利用者様ごとの性格や内服薬上での注意点、禁忌事項、対応方法などを具体的に記載します。
●プログラム実施後の変化
プログラム実施後の変化は3ヶ月以内ごとに長期目標・短期目標に対しての変化を記載します。変化点を記載する前には身体機能の評価や居宅訪問での日常生活能力の評価を実施しておきましょう。
サイン・印鑑
個別機能訓練計画書の作成後、利用者様またはその家族にサインをいただきましょう。利用者様本人にサインをいただく場合には、捺印をしていただく必要なく、サインのみで構いません。ただし、判断能力が乏しい場合や何らかの理由により家族様に代筆していただく場合は捺印をしていただきましょう。
個別機能訓練のモニタリング
個別機能訓練を行っている場合には、３ヶ月毎のモニタリングを行う必要があります。具体的には機能訓練指導員を中心に利用者様に機能訓練を実施した後は、提供した機能訓練によって利用者様が求める目標を達成できたのかを定期的にモニタリング・評価を行います。
厚生労働省によると、
３か月ごとに１回以上、個別機能訓練計画の進捗状況等に応じ、利用者やその家族の同意を得た上で、訓練内容の見直し等を行う。なお、利用者の心身の状態変化等により、必要と認められる場合は速やかに見直すこととする。
厚生労働省（2015）通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する 事務処理手順例及び様式例の提示について
このように個別機能訓練加算を算定している場合は、開始時及びその後3ヶ月に1回以上、ご利用者様又は、ご家族に対して個別機能訓練計画の内容を説明し、記録すること。また、評価内容や目標の達成度について、担当のケアマネ等に報告・相談し、必要に応じて目標や訓練内容の見直しを行うこととされています。
個別機能訓練計画書は通所介護計画書でも一緒に算定できる！
個別機能訓練計画書は、通所介護で個別機能訓練加算Ⅰまたは個別機能訓練加算Ⅱを算定している事業所では必須となりますが、実は、「通所介護計画書」を作成するだけでも算定することができます。
具体的には、通所介護計画書を作成する場合に、個別機能訓練計画書に相当する内容を盛り込んで計画書を作成している場合は、それをもって個別機能訓練計画書としての効力があるとされています。
通所介護では、加算を算定するために様々な計画書を作成していかなくてはなりません。そのためスタッフの書類業務への負担も多くなってしまいます。
個別機能訓練計画書に相当する内容の通所介護計画書を作成してスタッフの業務負担を軽減してみてはいかがでしょうか？
--厚生労働省老健局振興課長より--
個別機能訓練開始時におけるアセスメント・評価、計画の作成、説明・同意等、把握した利用者のニーズと居宅での生活状況を参考に、多職種協働でアセスメントとそれに基づく評価を行い、個別機能訓練計画を作成する。個別機能訓練計画は別紙様式３の様式を参考に作成する。
なお、通所介護においては、個別機能訓練計画に相当する内容を通所介護計画の中に記載する場合は、その記載をもって個別機能訓練計画の作成に代えることができる。
また、居宅サービス計画、通所介護計画及び短期入所生活介護計画と連動し、これらの計画と整合性が保たれるように個別機能訓練計画を作成することが重要である。通所介護計画書は、別紙様式４を参考に作成する。(参考)厚生労働省「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」（老振発第0327第2号平成27年3月27日）
関連記事信頼されるデイサービスを運営するために必要な通所介護計画書の書き方を解説します。 |
個別機能訓練計画書を簡単に作成できるサービスをご紹介！
そのため、はじめて計画書を作成するスタッフは何を書いたらいいのか分からず、過剰に時間がかかってしまったり、管理者は計画書の入力漏れがないかをチェックするのに時間と手間がかかる業務となっています。
まとめ
今回は、個別機能訓練計画書の作成手順から目標の立て方、具体的な書き方、計画書をカンタンに作成できるサービスまで、まとめてご紹介しました。
個別機能訓練計画書の作成・管理は、コンプライアンス上重要な業務ですので、目的を理解した上で正しく記載していくことが大切です。
しかしながら、図のように個別機能訓練計画書における個別機能訓練加算Ⅰと個別機能訓練加算Ⅱのプログラムの提供内容を見ていると、どちらの加算においても関節可動域訓練や筋力トレーニング、歩行練習などの身体機能訓練が多いことが分かります。
本来、個別機能訓練加算Ⅱの目的は「生活機能の維持・向上を図り、ご自宅で可能な限り自立して暮らし続けることを支援する」ことですが、その訓練内容が機能訓練ばかりになっていることは問題視されており、実際にデイサービスの実地指導でも個別機能訓練加算ⅠとⅡの違いについて指摘があっています。
このような問題を解決するためには、個別機能訓練計画書を作成する時点で、個別機能訓練加算Ⅰと個別機能訓練加算Ⅱの目標設定とプログラム立案を正しく行うことが重要ではないでしょうか？
今回の内容をご覧いただき、個別機能訓練計画書が正しく作成できるようになっていただければ幸いです。
【最後に筆者より】
介護経営者のための情報サイト「リハプラン」では、今回ご紹介した「個別介護計画書の書き方」以外にも安定的な介護経営を実現するために必要な情報をお届けしています。個別機能訓練加算の取り組みで「何を目標にどの運動をしたら良いのか？」「この運動で本当にいいのか？」などのお悩みを全力でサポート致します。気軽にご連絡ください。
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