個別機能訓練加算Ⅱの実践プログラム | 食事動作の獲得を目指して

通所介護での個別機能訓練加算Ⅱの目標設定として食事動作の獲得を目指したいと思っている方はいませんか?食事は、衣食住という言葉があるように人間が生活していく上でなくてはならないもので、家族や友人との交流や楽しみの場としても重要な活動です。今回は、食事動作の獲得を目指した個別機能訓練加算Ⅱの計画書の記載方法から実践プログラムを事例を交えてご紹介します。

個別機能訓練加算Ⅱのプログラムについて

プログラムのポイント

個別機能訓練加算Ⅱのプログラムでは、食事、排泄、入浴などの日常生活活動(ADL)や調理、洗濯、掃除などの家事動作(IADL)への機能訓練や、趣味やコミュニティなどの社会参加といった働きかけをすることでご高齢者の充実した生活を支援していきます。

また、機能訓練指導員がご利用者様へ個別の関わりを必須としているわけでなく、同じ生活目標を持つ方であれば「5名以下」の小集団として指導することもできます。

マンツーマンの指導も大切ですが、同じような悩みを持つご利用者様同士が、お互いに励ましあったり成功体験を共有しながら機能訓練プログラムに取り組むことで、生活に自信をつけたり、困った時の相談相手や心の支えになることもあります。できることなら1人よりも2人、2人よりも3人で、機能訓練に励める環境をセッティングしていくことも重要です!

個別機能訓練加算Ⅱでは、生活目標を達成するために必要なプログラムを立案する必要がありますが具体的にどのようなプログラムがあるのでしょうか?「基本動作」「日常生活動作」「家事動作」「趣味・余暇活動」「社会参加」の5つの項目に分けてプログラムをご紹介します。


基本動作に対するプログラム
1.寝返り訓練
2.起き上がり訓練
3.立ち上がり訓練
4.床からの立ち上がり訓練

日常生活動作に対するプログラム
1.食事動作訓練:箸の使用、姿勢保持訓練等
2.整容動作訓練:歯磨き、洗顔等
3.排泄動作訓練:ズボンの着脱、排尿コントロール、便座からの立ち上がり等
4.更衣動作訓練:上着、ズボンの着脱、座位バランス等
5.入浴動作訓練:洗体、洗髪、浴槽またぎ等

家事動作に対するプログラム
1.掃除動作訓練:立位バランス、掃除機の操作等
2.洗濯動作訓練:衣服の取り出し、洗濯物干し等
3.調理動作訓練:買い物、包丁の使用、火の取り扱い、注意機能、記憶等など

趣味・余暇活動に対するプログラム
1.囲碁・将棋:長時間の座位保持、手指の巧緻性、認知機能や記憶等
2.編み物・手工芸:物品の使用、手指の巧緻性、見当識等
3.カラオケ:発声、肺活量、姿勢保持、記憶等
4.パソコン:パウスの操作、キーボードの操作等
5.園芸:不整地での歩行能力、スコップなどの道具操作、見当識等など

社会参加に対するプログラム
1.町内会の集まり:主に体力やバランス能力、階段昇降等
2.食事会
3.社交ダンスなど

 

【関連記事】

個別機能訓練加算とは

個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱの算定要件や計画書の作成方法などについては、別記事でもご紹介していますので詳しくはこちらをご覧ください。

個別機能訓練加算Ⅱとしてなぜ食事が重要なのか?

高齢者の食事風景

では、なぜ食事動作は個別機能訓練加算Ⅱのプログラムとして重要なのでしょうか?

皆様もご存知の通り、食事は日常生活動作の中でも生命維持に必要な基本的な生活行為動作です。また、スプーンや箸などの食事道具の操作や食事環境への適応、食べ物に対する知識、食卓のマナーなど文化的なスキルも要求される重要な活動です。

一方で日頃、運動やリハビリをしたくないと訴えがあるご利用者様においては、お腹がすくなどの欲求(生理的欲求)が高い「食事」においては、自ら意欲的に取り組んでいただけることも多い活動です。


高齢者においては、年を重ねるにつれ、身体能力の低下や日常生活に制限を感じることも多くなっていきます。食事の能力の低下は、個人の自尊心だけでなく、楽しみや外出の機会を減らすことにもつながります。
 

“生活満足感にはADLの食事動作が強く影響しており、各因子の影響を考慮したとき、食事動作ができるほど生活満足感が高かった。食事を自力で摂る事ができるという喜びの他に家族、親戚や親しい友人等の生活を共有する人達との関わりを保持していく「場」として、介助されずに楽しみながら食事を摂れるということが、ひとつの社会活動として生活満足感に影響していた”
伊勢崎 美和「高齢患者のQOLとADL(日常生活動作)との関係―主観的幸福感に焦点をあてて―

このことからも、ご高齢者にとって「好きな食べ物がいつまでも自分で食べれる」ということは、生活の質(QOL)を高めるために最も重要であるといえるのではないでしょうか?

個別機能訓練加算Ⅱの事例紹介|目標設定の記載例

高齢者の杖

では早速、食事動作の獲得を目標としたEさんの個別機能訓練プログラムの事例をご紹介します。


【事例】
Eさん(78)男性。定年まで妻と県外で過ごされていましたが、妻が亡くなってからは娘夫婦と同居。20XX年に多発性脳梗塞を発症。入院中も右半身に痺れや動きにくさを感じていましたが、毎日のリハビリに励んだお陰で、3ヶ月後には娘夫婦宅に退院することができました。現在も右手足に軽度の麻痺は残っているものの家の中では杖を持って歩くことができるようになりました。その後、ご家族から「屋外の歩行の体力をつけて欲しい」との希望でデイサービスを利用し始めました。

デイサービスでは、筋力アップや屋外歩行訓練を実施していましたが、Eさんとお話する中で「娘夫婦と食事に行きたいけど、食べ方が不恰好なので周りの目が気になる」ということを耳にしました。



このようなEさんの場合、どのような「個別機能訓練」を行っていけば良いのでしょうか?

Eさんの個別機能訓練計画書の目標設定の記載例をご紹介します!


個別機能訓練計画書の目標の具体例
■本人の希望:娘と外食に行きたい
■長期目標:自宅での箸やスプーンを使用して食事ができる
■短期目標:両手を活用しながら正しい姿勢で食事摂取ができる

個別機能訓練加算Ⅱの計画書を作成する場合は、ご本人の主体的な希望やケアプランを確認した上で目標を立案しましょう。今回は、あくまでも事例として記載していますが、目標やプログラム立案は、それぞれのケアプランやご利用者様への情報収集、評価を行なった上で設定してください。

【関連記事】

個別機能訓練計画書で悩む!?目標設定の仕方・書き方とは

個別機能訓練加算の目標設定の仕方がいまいち分からない方、もっと詳しく学びたい方はこちらの記事をご覧ください。

個別機能訓練加算Ⅱのプログラムとは

個別機能訓練加算Ⅱ

個別機能訓練加算Ⅱの目標として「食事」を立案する場合は、摂食・嚥下や物品の使用、姿勢、食事の準備・片付け、文化的なスキルなど段階的に評価を行い、短期目標やプログラムを立案していきます。

Eさんの事例の場合、どのような個別プログラムを立案できるでしょうか?いかにご紹介します。

個別機能訓練加算Ⅱの訓練内容
①食事の認識訓練
②座位での体幹トレーニング
③セラプラストを活用した手指の訓練
④セラプラストを活用した箸の訓練
⑤スプーンの操作訓練
⑥箸・スプーンでの口元まで運ぶ訓練
⑦咀嚼訓練
⑧嚥下反射訓練
⑨両手での食事動作訓練


食事を楽しむためには、大きく9つの工程が必要となります。この9つの工程は、ご利用者様の能力に合わせて「短期目標」や「プログラムの立案」する際に参考にしていただきたいと思います。

※脳血管障害などによって利き手に重度の運動麻痺を呈した場合、利き手交換を余儀なくされた場合は、今回の訓練は対象外となりますので予めご了承ください。

【関連記事】

はじめて個別機能訓練計画書を作成する人のための4つのポイント!

個別機能訓練計画書の基本情報やプログラムの立案など、そもそもの書き方が分からない方、これから作成していきたい方はこちらの記事がオススメです。

個別機能訓練加算Ⅱプログラム|食事内容の認識

それでは、Eさんの個別機能訓練加算Ⅱの実践プログラムをご紹介していきます。


まず、取り組みたいプログラムとして「食事の認識訓練」が挙げられます。食べ物を認識するなんて当たり前と思う方も多いのではないでしょうか?

介護の現場では、スタッフの配置も少なく配膳の際に「今日の献立」を伝えれていないことも多くあります。

この食べ物を認識するという行為は、食べるための準備期間として非常に重要になります。人間の脳は、食べ物を認識することで、過去に食べたことのある食べ物と比較検討をし、その食べ方の判断や味の予測を行います。その予測と共に生理的な反応として唾液や消化器官の準備が始まります。

梅干しを見るとヨダレが大量に出るのはこのためです。

多発性脳梗塞を発症したEさんの場合、舌や嚥下機能が低下して誤嚥性肺炎などを合併することが懸念されます。そのためこの食べ物に対するイメージを持つことで、唾液や消化器官の生理的な反応を促すことができるので「食塊を形成し、食べ物を飲み込みやすくしたり」「口腔内の自浄作用」にも効果が期待できます。


個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
食べ物クイズ

プログラムの手引き
食べ物を認識する際は、そのほどんどが視覚が占めており、その次に聴覚、嗅覚、触覚、味覚になります。そのため、絵カードなどを活用してクイズ形式でその食べ物がどのような色をしているのか?どれくらいの大きさか?匂いは?硬さは?味は?などの質問をしていきことで食べ物に対するイメージや認識力を鍛えていきましょう。

個別機能訓練加算Ⅱプログラム|椅子に正しく座る

 
 
[画面タップで詳細表示]

Eさんは、椅子に座った時に円背や右肩下がりの姿勢になってしまうという課題がありました。

正しく椅子に座ることは、安定して食事を食べることができるだけでなく、スプーンや箸を使う腕も使いやすくなる効果が期待できるので「座位での体幹トレーニング」を2種類提案しました。

このエクササイズでは、つま先重心と腹筋群を意識して鍛えることで体幹の安定性を高める効果が期待できます。安定した座った姿勢を獲得するための5つのポイントとして、「足底が床に設置しているか」「つま先に体重が乗っているか」「骨盤が起きているか」「体幹が保持できるか」「顎が引けているか」を確認しておくことも良いでしょう。

また、食事時間内に体幹保持が難しい方には、背中やお尻の後面にタオルを置くことで身体が安定しやすくなります。身長に低いご利用者様に対しては、椅子の大きさや高さを変更することもお勧めします。





個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容

椅子座位を安定させる体幹エクササイズ


プログラムの手引き
つま先に体重を乗せるように体を前方に倒し、踵上げを行うことで体が連動して正しい姿勢を保持しようとしてくれる効果が期待できます。また、骨盤が後方に倒れてしまうと猫背の姿勢となりやすいため前方方向に起こすイメージで運動を行うように指導しましょう。


個別機能訓練加算Ⅱプログラム|箸・スプーンを持つ

 
 
[画面タップで詳細表示]

Eさんの右手の麻痺は、軽度ではあるものの親指や人差し指を使った細かな運動に課題がありました。また、
他人の目が気になる性格のEさんのため、箸やスプーンを持つような実践的な訓練をいきなり提案することはせず、まずは段階的に訓練を行なっていくことにしました。

そこで提案したのが「セラプラストを活用した手指の訓練」の2種類です。


個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
セラプラストを活用した手指のエクササイズ+把持訓練

プログラムの手引き
箸の使用は、主に親指と薬指は固定の役割として、人差し指と中指はつまむ役割として働きます。スプーンの使用の場合は、親指から中指までの3指で挟む役割として働きます。そのため「親指で潰す訓練」と「3指で丸める訓練」に分けてエクササイズして行きましょう。


※重度の脳梗塞後遺症などの影響により箸やスプーンを握ることができない方に対しては、「万能カフ」や「太い柄スプーン」「自助箸」など自助具を使用していくこともおすすめします。

【自助具】
⑴万能カフ
⑵太い柄スプーン
⑶自助箸(箸ぞうくん・ピンセット箸)

個別機能訓練加算Ⅱプログラム|箸で食べ物を掴む

 
 
[画面タップで詳細表示]

セラプラストを活用した手指の訓練の効果もあり、以前に比べて指先が動かしやすくなったと喜ぶEさんに次のステップを提案します。

次は、実際に箸を使用した訓練です。

このプログラムでは、セラプラストと箸を使用して挟む・切る・掴む動作を複合的に行います。箸の訓練の場合は、セラプラスト以外にも食べ物を想定したビー玉やおはじき、スポンジなどを準備することもお勧めです。


個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
セラプラストを活用した箸の訓練

プログラムの手引き
箸の機能は、食べ物を摘む、切る、挟む、刺すなど多岐にわたり、円滑な操作を行うためには高度な巧緻性が必要となります。そのため箸の操作を、刺す〉挟む〉切る〉掴むの順番で段階的に取り組んでいきましょう。

個別機能訓練加算Ⅱプログラム|スプーンですくう

娘と外食に行きたいという目標が明確なEさんは、個別機能訓練に積極的に取り組んでいます。そこで、箸の訓練と並行して「スプーンの操作訓練」も実施していくことにしました。

Eさんには、スプーンを使う場合は、食べ物をすくう、切る、混ぜるの3つの機能があることを説明し、この機能をスムーズに行なっていくためには手首の内側、外側に捻る動きが重要であると指導しました。

軽度の感覚障害も残存している右手で、すくった食べ物をこぼさないようするために、スプーンを平行を保つことには時間がかかりましたが、「目で見て確認」「手の感覚で確認」を繰り返し取り組んだことで、なんとかこぼさずに食べることができました。


個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
スプーンの操作訓練

プログラムの手引き
スプーンを使用してピンポン球をすくい、落とさないように人から人または皿から皿に移していきます。

個別機能訓練加算Ⅱプログラム|食べ物を口元まで運ぶ

次に、Eさんに「箸・スプーンでの口元まで運ぶ訓練」を提案しました。

食べ物を口元まで運ぶ際は、関節可動域や筋力はもちろんのこと、肘・肩を協調的にコントロールする能力が必要になります。また、箸や食べ物の重さを過去の記憶と照らし合わして適切な力で持ち上げたり、実際に持った感覚を認識して協調的に口元まで運ぶなど非常に難しい課題です。

そのため、この訓練ではEさんに「箸や食べ物の重さをイメージ」「肘の角度をイメージ」してもらうように指導し、スタッフが手を添えて誘導、少しずつ介助する量を減らしていくように反復的な動作を繰り返し行いました。
 

山﨑らによると“健常者に対して身体的ガイド法とフェイディング法を用いた箸操作訓練を実施した結果、言語指示とジェスチャーのみを用いて訓練した群よりも動作学習が良好であった”と報告しています。身体的ガイド法とは、対象者の身体部位に手を添えて動作を誘導する方法です。また、フェイディング法とは、手を添えた誘導を徐々に取り除いていく方法です。

山﨑 裕司「身体的ガイドを用いた左手箸操作練習-箸操作技能と学習効果の関係-」、平成29年4月2日アクセス

Eさんのような箸やスプーンの操作訓練をする場合は、この2つの方法を取り入れていくことをオススメします。

個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
口元までの操作訓練

プログラムの手引き
本人に「箸や食べ物の重さ」「肘の角度」をイメージしてもらいます。スタッフは手を添えて動作を誘導し、徐々に介助量を減らしていくように指導しましょう。

個別機能訓練加算Ⅱプログラム|咀嚼

 
 
[画面タップで詳細表示]

実際に、箸やスプーンの操作ができるようになったEさんには、外食で好きなものが食べれるように誤嚥を予防する「咀嚼訓練」を提案しました。


このプログラムは、咀嚼に必要な「頬」と「舌」のエクササイズです。

咀嚼は飲食物を噛み砕き、飲み込みやすい形状にするために重要です。しかしながら、ご高齢者においては、入れ歯の噛み合わせが悪くなったり、口腔内外の筋力低下、だ液の分泌量の低下が進むことで飲み込みやすい塊を作ることが困難になります。

Eさんにもこのように説明すると自宅のセルフエクササイズとしても積極的に取り組んでいただけるようになりました。


個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
咀嚼筋トレーニング

期待する効果
咀嚼に必要な舌と頬の筋力アップに効果が期待できます。

個別機能訓練加算Ⅱプログラム|飲み込み

訓練中に、Eさんから「実は飲み込みがしにくい場合があるんだけど」とご相談をいただきました。そこで嚥下障害をチェックする2つのテストを実施しました。

【1】反復唾液嚥下テスト法(RSST)
30秒間に可能な空嚥下(唾液を飲む)をできるだけ多く行える回数を測定します
[判定]
30秒間に2回未満の場合は嚥下障害が疑われます

【2】改訂水飲みテスト(modified water swallow test : MWST)
3mlの冷水を飲み込み、嚥下反射誘発の有無やむせ、呼吸の変化を評価します。評点が4点以上の場合は、最大3回まで施行し、最も悪いものを評点します
[判定]
1点 嚥下なし、むせまたは呼吸変化を伴う
2点 嚥下あり、呼吸変化を伴う
3点 嚥下あり、呼吸変化はないが、むせあるいは湿性嗄声を伴う
4点 嚥下あり、呼吸変化なし、むせ、湿性嗄声なし
5点 4点に加え、追加嚥下運動(空嚥下)が30秒以内に2回以上可能
不能 口から出す、無反応


Eさんの嚥下機能は問題ないと判断できましたが、今後の予防も踏まえて嚥下訓練にも取り組むことにしました。

飲み込みは、一般的に咽頭期・食道期といわれ食べ物が気管に入り込むのを防ぐような働きがありますが、その多くは、不随意運動(反射)のため直接的に訓練していくことが難しい項目でもあります。その嚥下訓練をいくつかご紹介します。

個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
嚥下反射訓練
期待する効果
唾液を飲み込むように反復的な訓練を行うことで嚥下反射を促していきます。合わせて氷などの刺激物を舐めたりすることで嚥下反射を促すことができます

個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
プッシング訓練
期待する効果
壁に向かって両手を押しながら「あっ」と発声することで声帯の機能を正常に戻す(声帯を閉める)効果が期待できます

個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
メンデルゾーン手技
期待する効果
飲み込みの際に、喉仏が十分に上がらない方に対して、直接的に徒手で喉仏を挙上位で保持しながら飲み込みを行うことで喉頭の動きを学習する効果が期待できます

個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
咳嗽訓練
期待する効果
万が一誤嚥した時にも咽られることを促します。腹部が膨らむことを意識しながら深く息を吸い「えっ」と声を出しながら息を吐き、咳きを促します。

健康長寿ネット「嚥下障害のリハビリテーション(基礎訓練)」
平成29年4月2日アクセス

個別機能訓練加算Ⅱプログラム|お茶碗を持つ

お茶碗を持つ

最後にEさんには、実践プログラムとして「両手での食事動作訓練」を提案します。

日本においては、食器を片手に持ちながら箸で食事をする習慣があります。そのため非利き手で食器を把持する訓練も行う必要があります。

ここまでの工程を乗り越えたEさん、目標としていた外食が目の前にあるのが実感できているのでしょう。食事場面での実践プログラムを楽しそうに取り組んでいます。

あとはスタッフが外食の場面を想定した様々な種類のコップやお皿での試してもらえる環境をセッティングするだけです。Eさんも「中華に行くって決めてるから大皿持ってきてくれ」なんてスタッフに道具を要求し、いつもに増して積極的です!

個別機能訓練加算Ⅱのプログラム内容
非利き手での食器の把持訓練

プログラムの手引き
コップを持つ動きは、親指を天井方向に向けた形に保持したまま、手指は筒を握ったような形をします。またお茶碗を持つ手は、手のひらを天井に向けた形で手指は食器を包み込むように意識するように指導しましょう。

この9つのプログラムに取り組んだEさんは、1ヶ月後に娘家族と中華料理を食べに行くことができたそうです。

今では「次は、焼肉屋に行くぞー」なんてスタッフに言っています。
 

【関連記事】

個別機能訓練加算Ⅱの実践プログラム | カラオケ編

個別機能訓練加算Ⅱを事例を通して学んでみませんか?個別機能訓練加算Ⅱの事例についてもっとみたい方はこちらの記事をご覧ください。

まとめ

個別機能訓練加算Ⅱの機能訓練メニューを事例を含めてご紹介させていただきました。さまざまが病気や怪我を抱えているご高齢者に対して安全で適切な訓練メニューを考えるのは一苦労です。

そこでそのような問題を解決すべく弊社では、「職種を超えたリハビリ介護を実現する」というミッションを掲げ、ITを活用して機能訓練メニュー作成をするサービスを提案しております。是非、ご興味ありましたら気軽にご連絡ください。あなたの事業所のスタッフの皆様と利用者様にとってより良いサービスをご提案させていただきます。

 

デイサービス運営では、個別機能訓練加算の算定は売上の貢献にも非常に重要な要素だと言えます。「個別機能訓練加算・個別機能訓練計画書」に関する記事を一挙にまとめた記事をご用意していますので、必要に応じて活用していただけたら嬉しいです。

→→ 【完全保存版】デイサービス経営者必見!個別機能訓練加算・計画書まとめ|随時更新

 

著者プロフィール

author

大屋 祐貴

リハビリ専門職(作業療法士)として、回復期リハビリテーション病院や救急病院、訪問リハビリに勤務し、医療・介護現場の幅広い分野を経験。現場のリハビリテーションを技術を高めるため研修会を立ち上げ、これまでに100名規模の研修会も開催された。現在は、「職種を越えたリハビリ介護を実現する」をテーマに、リハプランの専属ブロガーとして活躍中。作業療法士の専門性を活かして、介護事業所で算定できる加算・減算の中でも「個別機能訓練加算」について算定要件や計画書の書き方、機能訓練プログラムについて執筆している。

〜筆者の想い〜
通所介護事業所(デイサービス)の約8割は、リハビリ専門職(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)が不在のため、看護師や柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師が機能訓練を実施しているのが現状です。機能訓練指導員が、高齢者にあった最適な運動を提供するために必要なノウハウをわかりやすく解説します。

リハプランの導入事例

この記事の関連記事はこちら

話題の記事

資料請求、ご質問など
なんでもご相談ください。

必須会社名・所属団体名
必須お名前
必須電話番号
任意自由記入欄