デイサービスで居宅訪問チェックシートや興味関心チェックシートを使ってアセスメントするのは手間のかかる業務です。
原則、デイサービスのサービス提供はケアマネージャーが作成する居宅サービス計画（ケアプラン）の内容に沿って計画させるものとなっており、居宅訪問時にもケアプランでデイサービスに求められています。
この記事では、実際にあった具体例を使って、居宅訪問チェックシートと興味関心チェックシートの活用で生活課題と目標が見えてくるというケースワークを行います。
また、情報収集により抽出した目標の種類から、デイサービスの個別機能訓練加算支援ツールのリハプランを使って、長期目標や短期目標の自動提案機能を使って個別機能訓練計画書の作成を行ってみました。
居宅訪問・家庭訪問の実施を行う時の手順や注意点については以下の記事で紹介しています。
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【PDFあり】居宅訪問チェックシートの目的
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デイサービスの個別機能訓練加算の算定にあたり、より効果的に機能訓練を実施する観点から、居宅訪問チェックシートなどを用いて、実際に居宅訪問の上で居宅での生活状況（ＡＤＬ、 ＩＡＤＬ等）を確認して個別機能訓練計画書を作成することが必要になりました。通所介護計画書を作成するにあたり、大まかな在宅生活状況は把握しますが、個別機能訓練計画書はご自宅での生活継続や、趣味・生きがい・社会性の維持などのために、より深い内容のADLやIADLの把握が必要です。
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居宅訪問でチェックした生活状況を元に以下の機能訓練を提供します。
個別機能訓練加算（Ⅰ）では、筋力・柔軟性・バランスなどの「心身機能の維持・向上」を目指すことで、ご利用者様が主体的に選択できるように「複数の訓練」を提供します。
個別機能訓練加算（Ⅱ）では、利用者が居宅や住み慣れた地域において可能な限り自立して暮らし続けることが第一の目的です。そのため、身体機能の向上を目的として実施するのではなく、①体の働きや精神の働きである「心身機能」、②ＡＤＬ・家事・職業能力や屋外歩行といった生活行為全般である「活動」、 ③家庭や社会生活で役割を果たすことである「参加」といった生活機能の維持・向上を図るために、機能訓練指導員が訓練を利用者に対して直接実施するものとされています。
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【PDFあり】興味関心チェックシートの目的
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興味・関心チェックシートは、チェックがあった項目について、「している」「してみたい」「興味がある」で選択していただき、ご利用者の趣味や生きがいなどについての理解を深め、具体的な目標設定や提供内容の選定に役立てる目的があります。
理想としては、興味・関心チェックシートで回答いただいた内容について、いつしているか・どんなふうにしたいか・どの程度の関心度か、昔どうだったかなどを深く聞い取りして、デイサービスに通っていただく目的や目標をより具体的で有意義なものにする狙いがあります 。
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居宅訪問を行うことで効果的な機能訓練を提供できた具体例１
デイサービスに車椅子で通所していて歩行の必要性に気づけていなかった事例
デイサービスに車椅子で通所していて歩行の必要性に気づけていなかった事例を紹介します。
極端な例ですが、こちらのご利用者はデイサービスではずっと車椅子に乗ったままで過ごしていたので、職員はみんなこのご利用者は歩かない方で、家でも車椅子なのだろうと想像して認識していました。
デイサービスに滞在している時間だけを見ていたら、そう認識してしまうことはありえます。
しかし、個別機能訓練加算を算定するにあたり、実際に居宅訪問をさせていただくと、食事やトイレなど家の中をなんとか歩いて移動していて、立ったままドアを開けたり、食卓の椅子を引いたりという時にバランスを崩してしまいそうな状態でした。
家の構造的に車椅子が通れるような通路はなく、今後もこのような形で歩いて移動をしなければ在宅生活を継続することは難しいということに気づき、デイでの移動方法や機能訓練の目標も明確になりました。
個別機能訓練加算支援ツールのリハプランで目標設定とプログラム設定
長期目標：自宅内で転倒なく移動することができるようになる
短期目標：自宅内を安全に歩くことができるようになる
プログラム
・自宅内の歩行を想定し、フロア内にて横歩き練習をする
・つたい歩きを安全に行うために、リーチ動作練習をする
居宅訪問を行うことで効果的な機能訓練を提供できる具体例２
家で脱水を起こして入院し、軽い廃用症候群を起こして歩行が不安定で要介護１の認定、デイサービスに通所するご利用者の例
もともと職人さんで手先が器用、入院する前は要介護の認定なくほぼ自立した生活をしていたということは情報を聞きました。夏に脱水を起こしてしまい、救急車で運ばれて、そのあと数日寝込んで治療したところ体力が落ちてしまい思うように動けなくなり、退院に合わせて介護保険の認定調査を受け、要介護１の認定が出ました。ケアマネージャーの勧めでデイサービスに通所することになりました。
興味関心チェックシートは満遍なく「興味がある」となっていたので、手先が器用ならば・・・とデイサービスでは折り紙などをやってもらおうと考えて計画していましたが、数件の商店が並んでいる立地のご自宅に居宅訪問させていただくと、お部屋にゲートボールのトロフィーや写真がたくさん。
実は地域のゲートボールの会の役員まで行なっていた方で、近年はゲートボールを趣味にして楽しみにしていたそうです。ゲートボールに参加できなくなってしまい落胆していたということに気づきました。
このケースの場合には、自宅内のADLは見守り程度のご様子でご家族もそれほど心配していませんでしたが、家の門までの飛び石や段差などが少し心配な点と、公園までどのような道があり外出が心配になっているのかを確認する必要が出てきました。
居宅訪問チェックシートの屋外歩行の項目から少し発展させて、公園までの道で人とすれ違ったりするときや、ゲートボールのプレイでバランスを崩さないようなことが課題として見えてきました。
個別機能訓練加算支援ツールのリハプランで目標設定とプログラム設定
長期目標：週に１回 公園に行き、ゲートボールに参加する
短期目標：人や自転車に注意しながら移動できるようになる
プログラム
・人混みの中で安全に移動できるようになるための応用歩行練習
・屋外歩行能力の向上を目的とした、立位バランス訓練
機能訓練についてケアマネージャーへの連絡
ケアマネージャーのケアプランでも外出について課題設定されていたため、デイサービスでの機能訓練でもゲートボールへの参加を目標に外出の安心のために取り組んで行く旨を連絡すると、ケアマネージャーも楽しみにしてくれました。
個別機能訓練加算とケアマネージャーの居宅サービス計画（ケアプラン）の関係
デイサービスで個別機能訓練加算を算定するにあたり、デイサービスとしての評価や課題抽出は大切ですが、ケアマネジメント上必要であるということを明確にしていただくことも重要です。デイサービスでのサービス提供内容は、ケアプランに沿っていないとなりません。
もしケアプランの課題やサービス内容とは違った点がご利用者の課題として見つかった時には、ケアマネージャーに伝えて、課題の優先度や重要度についてマネジメントしてもらいデイサービスでの提供内容を決めて行く必要があります。
そのため、デイサービスの個別機能訓練で取り組んで行く内容については、ケアマネージャーとも十分に情報共有していきましょう。
デイサービスの個別機能訓練加算支援ツール リハプラン
居宅訪問が機能訓練を効果的にするイメージは湧きましたか？
個別機能訓練加算の算定にあたり居宅訪問を行うことで、デイサービスの施設内では把握しきれないご利用者の日常生活や今後の課題について具体的になってきます。
リハプランを使うと、ご利用者の課題から、デイサービスでの機能訓練目標やプログラムをどのように行なって行くかを自動提案します。
リハプランには2000種類以上のプログラムが用意され、ADLやIADL、趣味や活動課題と訓練内容に根拠がしっかりとした計画書作成が可能となります。
リハプランの運営会社Rehab for JAPANには、デイサービスの経験のある作業療法士・理学療法士などが在籍し、パソコン操作だけでなく実務的なサポートも実施しています。例えば、初めて加算を算定するときに、どんな風にご利用者に伝えたら良いかや、どんな準備をしたら良いかなど、デイサービスでの個別機能訓練に関わることはリハプランでお力になれるようサポート体制を整えています。
＼リハプランを詳しく見てみる／
デイサービスでのリハプランの活用事例を見る
●計画書作成時間を大幅削減〜1枚「20分」から「5分」になりました〜（トータルリハセンター高根台様）
●ご利用者・ご家族の満足度アップ〜個別プログラムで笑顔が増え、積極的に運動をするように〜（デイホーム アンダンテ様）
●実地指導も難なくクリア 〜リハビリ職でなくても簡単に計画書を作成できるようになった〜（ユタカメディカシステムズ様）
●導入１ヶ月で６０万円の収益アップ〜実地指導もクリアし、安心して個別機能訓練加算を算定〜（リハビリデイサービス銀齢）
