個別機能訓練計画書とは｜記入例・目標の立て方・評価と更新のサイクル

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個別機能訓練計画書とは？役割と目的について

個別機能訓練計画書は、個別機能訓練加算（Ⅰ）イ・ロと、（Ⅱ）を算定するときに必要な書類の1つです。個別機能訓練加算は、機能訓練プログラムに沿ったサービスを提供したときに算定します。計画書では、利用者一人ひとりの身体状況や希望、自宅環境に合わせて具体的な目標を設定します。記載内容の例は、以下の通りです。

• 本人・家族の希望
• 日常生活や社会生活などの役割
• 健康状態
• 個別機能訓練の長期・短期目標
• 個別機能訓練のプログラム内容
• 個別機能訓練実施後の評価

計画書の作成者は1人ではなく、主に以下の機能訓練指導員からの助言を求めながら、多職種協働で実施します。

• 看護師
• 准看護師
• 理学療法士
• 作業療法士
• 言語聴覚士
• 柔道整復師
• あん摩マッサージ指圧師

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個別機能訓練計画書の作成手順

個別機能訓練計画書の作成手順は以下の流れで行います。

1. 居宅訪問・生活状況の確認
2. 評価の実施
3. 個別機能訓練計画書の作成
4. 利用者・家族への説明と同意
5. 個別機能訓練の実施
6. 進捗状況の評価と見直し

「手順1」の居宅訪問では、利用者の身体状況や生活環境を確認し、どのような目標を設定するべきかを検討します。その他にも、ケアプランやケアマネジャーからの情報収集も忘れずに行いましょう。

「手順6」の進捗状況の評価は、３ヵ月に１回以上実施し、利用者の居宅を訪問・居宅での生活状況を確認するとともに、必要に応じて個別機能訓練計画の見直しなどを行う必要があります。

参照：令和３年度介護報酬改定の主な事項について 

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個別機能訓練計画書の変更点と新様式

2021年度の診療報酬改定にて、個別機能訓練計画書の様式が新たに変更されました。以前までの計画書との違いとして、以下の5点が追加されています。

1. 利用者の社会参加の状況/居宅の環境
2. 治療経過/合併疾患・コントロール状態/留意事項
3. 長期・短期目標(身体機能・活動・参加)
4. 利用者がサービス利用時間以外に実施すること
5. 課題とその要因

個別機能訓練計画書の記入例

厚生労働省のページに個別機能訓練計画書のひな形があるので、基本的にはその書式を活用して記入します。

下記のページから、計画書のひな形をダウンロードできます。

参照：令和３年度介護報酬改定について

ここでは以下4つのポイントに分けて、記入方法や記載例、作成時のポイントを解説していきます。

• 作成日・計画作成者・介護認定など
• 利用者の基本情報
• 長期・短期目標作成
• 機能訓練項目の内容作成

作成日・計画作成者・介護認定の記入方法と記載例

まずは個別機能訓練計画書の上部、「作成日」「計画作成者」「要介護度」などの記入方法に関して解説していきます。

• 作成日・前回作成日・初回作成日

【記載例】
作成日：令和5年5月1日
前回作成日：令和5年2月1日
初回作成日：令和4年12月1日

作成日はサービス提供日よりも前の日にちを起点として記載します。前回作成日は、1つ前の計画書を作成した日にちを、初回作成日は初めて計画書を作成した日にちを記載します。

• 要介護度

【記載例】
要介護3

現在の要介護度（1〜5）を記載します。

• 計画作成者（職種）

【記載例】
計画作成者：スタッフ名
職種：看護師

計画書を作成するスタッフ名とその職種を記載します。多職種と協働した上で計画を立案、実施することを証明するものなので、記載漏れには注意しましょう。

• 障害高齢者の日常生活自立度（選択式）

【記載例】
ランクB1

障害高齢者の日常生活自立度とは、対象者の自立度の程度を評価するものです。生活が自立していれば「ランクJ」、準寝たきりは「A」、寝たきりは「BまたはC」で表します。「ランクAからC」は、寝たきりの程度によってさらに「1から2」の2段階に分かれます。

• 認知症高齢者の日常生活自立度（選択式）

【記載例】
ランクⅡb

認知症高齢者の日常生活自立度では、対象者の認知症の程度を評価します。ランクは「Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、M」の順番に分けられており、「ランクM」に近づくほど認知症の程度が大きくなります。また「ランクⅡとⅢ」はさらに「aとb」の2段階に分かれます。

要介護認定の基準となる障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）の判定基準や評価方法について知りたい方は、ぜひこちらの記事をご一読ください。
▶︎高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）とは｜ランクごとの判定基準や評価方法

利用者の基本情報の記入方法と記載例

利用者の基本情報の項目では、本人や家族の希望・要望、社会参加の状況、居宅の環境、健康状態・経過などを記載します。居宅環境の項目は利用者宅へ訪問した際に、健康状態に関しては医師や歯科医から受け取った情報を参考にして記載しましょう。それぞれの記載例と書き方は以下の通りです。

• 利用者本人の希望
  近所（スーパーマーケット）に買い物に行きたい。

• 家族の希望
  以前のように元気に過ごしてほしい。家事などがまたできるようになるとよい。

• 利用者本人の社会参加の状況
  自宅で簡単な調理の手伝い。元々家事や買い物などを積極的に 行っていた。 

• 利用者の居宅の環境（環境因子）
  娘夫婦との３人暮らし。自宅内では伝い歩き。入浴は介助を 要すが、トイレは自立。屋外歩行は見守りが必要。 

利用者の希望や家族の要望、社会参加、居宅の環境は、実際に居宅訪問したときに得た情報をもとに記載します。その際は「生活機能チェックシート」と「興味・関心チェックシート」と呼ばれる評価シートを活用しましょう。
生活機能チェックシートは、利用者の居宅環境やADL状況について確認するためのものです。興味関心チェックシートでは、利用者が普段生活で行っていることや、今後行いたいことを確認します。

生活機能チェックシート・興味関心チェックシートに関しては、以下の記事で記入例や書き方を解説しています。ぜひ参考にしてください。

▶生活機能チェックシートとは｜記入例・個別機能訓練加算における利用方法・提出頻度

▶ 興味・関心チェックシートとは？活用方法と記入例【様式ダウンロードあり】

• 治療経過
  昨年末から物忘れの症状が出現し、○年1月にアルツハイマー型認知症と診断された。現在、内服加療中。 　最近、外に出る機会が乏しく、家に閉じこもりがちになってきている。
  
• 合併疾患・コントロール状態
  高血圧症（内服加療中）

• 機能訓練実施上の留意事項
  血圧上昇時には運動を控えること。 

これらの項目については、必要に応じて医師又は歯科医師から、これまでの利用者に対する 病名、治療経過、合併疾患、機能訓練実施上の留意事項についての情報を得たうえで記入します。
直接医師又は歯科医師から情報が得られない場合は、介護支援専門員を通じて情報収集を測ります。

長期・短期目標作成のポイントと記入方法と例文

長期・短期目標は、個別機能訓練計画書の中でも最も重要な項目です。しかし、長期・短期に分けて目標を記入するのは難しく、迷ってしまう方もいると思います。ここでは、機能訓練計画を作成する際のポイントと目標の記入方法をそれぞれ解説していきます。

長期目標作成のポイントと記載例

個別機能訓練計画書の長期目標の作成ポイントは、「身体機能・活動・参加レベル」の目標を具体的に記載することです。居宅状況における生活レベルや、地域における社会的関係の維持に関する点など、より具体的な目標の達成を目指します。

長期目標は生活機能の構成要素である以下a〜cをバランスよく含めて設定することが大切です。それぞれの長期目標の例文は以下の通りです。

ａ 体の働きや精神の働きである「心身機能」
　⇒下肢筋力・耐久性の向上 
　認知機能低下に対する対応（メモなどの代償的手段の活用など） 

ｂ ＡＤＬ・家事・職業能力や屋外歩行といった生活行為全般である「活動」
　⇒屋外歩行を見守りで１時間程度実施できる 

ｃ 家庭や社会で役割を果たすことである「参加」
　⇒スーパーで買い物が出来る。自分で買った食材を使って料理が出来る。 

長期目標には改定前の「個別機能訓練加算（Ⅱ）」に近い内容が求められており、そこから短期目標に細分化していきます。どちらの目標も、単に「座る・立つ・歩く」などの身体機能面の内容を記載すれば良いわけではない点に注意しましょう。

短期目標作成のポイントと記載例

長期目標を設定できたら、長期目標を達成するために必要な行為ごとに細分化し、整理していきます。

短期目標は、より具体的にイメージできるものにするのがポイントです。具体的な長期目標の細分化と、短期目標の例文は以下の通りです。　　　　

＜長期目標が「スーパーマーケットに食材を買いに行く」の場合に必要な行為について＞

長期目標を達成するために細分化した必要な行為
買いたい物を書き記したリストを作る 買い物量を想定し、マイバッグを用意する スーパーマーケットまでの道順を確認する スーパーマーケットまで歩いて行く スーパーマーケットの入り口で買い物かごを持つ	スーパーマーケットの中でリストにある食材を見つける 食材を買い物かごに入れる レジで支払いをする 買った品物を袋に入れる 買った品物を入れた袋を持って、自宅まで歩いて帰る
短期目標の記載例
（機能）下肢筋力・耐久性の向上 （活動）スーパーマーケットまで歩いていける （参加）家族と家の周りの散歩を楽しめる

プログラム（訓練項目）内容作成のポイントと記入方法

プログラム内容の作成は、長期・短期目標をしっかりと記入した後に取り掛かることがポイントです。プログラム作成の基本的な考え方は「目標を達成するための行動づくり」です。目標設定がブレていると利用者に適切なプログラムを提供できないので、長期・短期のゴールを確実に固めておきましょう。

プログラム内容の作成ポイント

プログラム内容を作成する場合は、短期目標の達成に必要なポイントを利用者の身体機能と照らし合わせながら整理してみましょう。現在困難に感じている部分に対して、どのような訓練を行えば達成できるか考え、内容をプログラムに記載します。
プログラム内容を具体的に作成するためには、長期・短期目標を明確に立てておくことがポイントです。

プログラム内容の記載例

プログラム内容の立案は、目標達成に向けて具体的に記載する必要があるので、記載が難しくマンネリ化しがちです。しかし、現状で可能なことと難しいことを整理して、どのような訓練をすべきなのかを深堀りすれば、プログラム内容が見つかりやすいです。なるべく利用者と家族に負担をかけ過ぎず、積極的に取り組めるような内容が望ましいです。

個別機能訓練計画書の評価と更新のサイクル

個別機能訓練計画書は、利用者に提供した訓練の効果を定期的に評価するために、約3ヵ月ごとに1回以上の更新が必要です。個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果などについて、担当のケアマネジャーにも報告・相談し、必要に応じて個別機能訓練の目標の見直しや訓練項目の変更を行うなど適切な対応をします。

そして、あらためて目標を見直したり、内容を変更したりなどの対応を行います。

このときの評価者は、看護師や理学療法士などの機能訓練指導員である必要はありません。評価・更新の実施者については職種が示されているわけではないので、機能訓練指導員以外のスタッフも行えます。

計画書は一人ひとりにあった機能訓練の実施に重要

令和3年の介護報酬改定では「科学的介護」を強く押し出しており、介護・リハビリサービスの質向上が求められる傾向にあります。具体的な目標をもとに作成する個別機能訓練計画書は、質の高い機能訓練を提供するための要といっても良いです。

今後、多くのデイサービスが個別機能訓練加算（Ⅰ）（Ⅱ）の算定を検討すると予想されます。そのため、算定に必要な個別機能訓練計画書の変更点は詳しく頭に入れておきましょう。